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Los médicos de Rockefeller: Medicina y Capitalismo en los Estados Unidos

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Por E. Richard Brown

Prólogo

Cuando fue publicado el libro Los médicos de Rockefeller en el año 1979, resultó ser bastante polémico. Al revisar la historia de la Medicina entre 1962 y 1982, Ronald L. Numbers lo calificó como “la historia de la medicina más polémica de la pasada década” [1]. Esta reimpresión del libro ofrece la oportunidad de responder a algunos de sus críticos como parte de un diálogo continuo sobre las cuestiones que plantea.

Parte de la controversia generada por este libro proviene del enfoque histórico-social de la Medicina. El incremento de estos enfoques sociales en el ámbito de la salud desafía la perspectiva del “médico divino” que durante tanto tiempo ha dominado la historia de la Medicina [2]. Algunos se quedaron perplejos por este nuevo enfoque de la atención de la salud, particularmente cuando se trata de examinar críticamente los contextos sociales, económicos y políticos en los que se desarrolla la Medicina y la Salud [3]. De hecho, “la lucha heroica de los médicos y los hitos en la Medicina” [4], ya sean innovaciones en la práctica clínica o descubrimientos revolucionarios por parte de brillantes investigadores, tienen un efecto profundo en el desarrollo de los conocimientos y la práctica técnica de la Medicina. Pero la historia de la Medicina, como cualquier otro fenómeno social, es algo más que un esfuerzo intelectual: las acciones de hombres y mujeres, incluidos los líderes y las masas que siguen y participan en profesiones y los movimientos sociales, están moldeadas por las fuerzas económicas, políticas y sociales. Las ideas propias se desarrollan en un contexto más amplio que las moldea.

Quizás la crítica más destacada e influyente haya venido de Paul Starr, que dedicó dos páginas de su propia historia de la Medicina estadounidense a criticar mi interpretación del papel de la Fundación Rockefeller y la clase corporativa en el desarrollo de la Medicina estadounidense [5]. Starr sostiene que el carácter y el poder de la medicina estadounidense es producto de su “autoridad cultural”, así como del poder político que movilizó. Atribuye la decisiva importancia de la Medicina estadounidense a la superación de la falta de credibilidad técnica por parte del público, tanto de las capas bien educadas como de las clases más pobres, a finales del siglo XIX. Cree que de este modo la Medicina ganó en autoridad cultural, por lo cual “sus definiciones y sus juicios prevalecieron como válidos y verdaderos”, y que esta autoridad ha permitido a la profesión médica ejercer el suficiente poder político como para proteger sus derechos sociales y sus intereses económicos.

Cabe señalar que la tesis de Starr sobre el papel de la autoridad cultural es similar a los argumentos que recojo en el capítulo 2 sobre el papel de la medicina científica en el incremento del estatus y el poder de la profesión médica. Sostengo que al emplear los métodos científicos, la profesión médica no sólo desarrolló técnicas más efectivas, sino que también obtuvo una credibilidad técnica más allá del progreso científico actual en la Medicina, una credibilidad que aumentó la legitimidad de la profesión en un mundo cada vez más dominado por la industrialización y la tecnología. La credibilidad técnica y la legitimidad social han sido armas importantes para sacar a la medicina de la situación ignominiosa en la que se encontró durante la mayor parte del siglo XIX. Sostengo que la Medicina Científica ha servido como una herramienta ideológica a los líderes de la profesión médica para elevar el estatus de la Medicina. Starr considera que la profesión médica ha ganado autoridad cultural debido a la creencia en su amplia competencia técnica extendida entre la población de maneras poco definidas. Todo ello ha dado un peso considerable a esta creencia para así crear una base popular que dé apoyo y aumente el poder económico y social de la profesión. Sin embargo, mi análisis se centra en las actuaciones de los líderes de la profesión para aprovechar esta legitimidad, mientras que el análisis de Starr sigue siendo un tanto ambiguo acerca de cómo esta autoridad cultural se tradujo en el poder para incrementar el estatus de la profesión.

También discrepamos en el papel que han jugado los poderosos grupos de presión ajenos a la profesión en la transformación de la Medicina estadounidense. En el capítulo 3.1 se argumenta que aunque la credibilidad de la Medicina estaba aumentando en muchos sectores públicos, uno de los principales apoyos vino de las instituciones Corporativas. Los filántropos aportaron unas sumas modestas para la construcción de hospitales, pero las fundaciones creadas por las grandes Corporaciones proporcionaron unas enormes cantidades para la construcción de facultades de medicina, laboratorios de investigación y hospitales. Aunque Starr reconoce su papel, reduce de manera implícita la importancia de su contribución, sin presentar pruebas que apoyen con claridad su interpretación. Starr no comparte mi análisis sobre la cuestión de por qué los dirigentes de estas fundaciones, y de la Fundación Rockefeller en particular, apoyaron tan generosamente el desarrollo de la Medicina, la reforma de la educación médica y la salud pública.

Frederick T. Gates, sentado, con el Dr. Simon Flexner, Director del Instituto Rockefeller de Investigación Médica.

Pero permítanme que describa primero lo que dice Starr acerca de mis puntos de vista, porque ahí radica uno de los problemas con sus críticas. A pesar de su elocuente prosa, Starr caricaturiza mis argumentos. Afirma que digo que “los capitalistas asumieron personalmente el control del desarrollo de la Medicina a través de las fundaciones” [7], observando que los responsables de la Fundación filantrópica Rockefeller se dieron cuenta del gran valor del papel cultural de la Medicina como un sutil sostenedor de la ideología dominante, señalando de forma sarcástica que “debo tener tener en mucho aprecio la fragilidad del Capitalismo para imaginar que podría haber sido amenazado por la homeopatía” [8]. Pero como el lector pronto observará, Starr distorsiona mis argumentos. Demuestro que los programas de la fundación fueron desarrollados y dirigidos no por John D. Rockefeller y Andrew Carnegie, los hombres que con su riqueza crearon las fundaciones, sino más bien por los responsables de la fundación, actuando como gerentes de los proyectos filantrópicos, con algo más de autoridad. Fue el reverendo Frederick T. Gates (no Rockefeller, sino un empleado suyo) quien actuó como gerente de la riqueza de Rockefeller y fue el arquitecto de las misiones filantrópicas relacionadas con la Medicina de la Fundación Rockefeller, y que articuló el papel que la Medicina podría desempeñar en la formación de la sociedad. Y fueron Gates y otros responsables quienes desarrollaron las estrategias mediante las cuales se asentaron y dieron forma a la Medicina.

A pesar de que la Junta Directiva de la Fundación Rockefeller temiera más tarde por el mantenimiento de las posiciones privilegiadas y hasta del Capitalismo [9], Gates estaba motivado por un deseo de mejora social, no por el miedo, cuando actuó como gerente del Instituto Rockefeller de Investigaciones Médicas. Como demuestran los archivos, se interesó por mejorar la salud de los trabajadores y con la difusión de la cultura industrial y las perspectivas ideológicas del Capitalismo hacia aquellos que tanto dentro de los Estados Unidos como fuera de él no las compartían. Para Gates, la Medicina podría mejorar la salud y la productividad de los trabajadores y las poblaciones si se asentaba científicamente y enfatizó la prevención y la curación. Entendía que era un vehículo especialmente favorable de transferencia cultural, porque la Medicina es “una obra que cala en todas partes” [10].

Mi interpretación de las opiniones de Gates no resiste eso de la “fragilidad del Capitalismo”, como sugiriera Starr. Al contrario, Gates fue un claro exponente y un ardiente defensor del valor social de la Medicina para la mejora y fortalecimiento del Capitalismo. Estas visiones y metas que Gates articuló, a menudo con gran pasión, dieron forma a las primeras estrategias médicas filantrópicas de la Fundación Rockefeller para mejorar la salud y el bienestar, como se describe en el capítulo 3. Y el programa estratégico de la Fundación Rockefeller se convirtió en tendencia para otras fundaciones. Starr atribuye la generosidad de Rockefeller hacia la investigación médica y la educación por el interés de los filántropos “en legitimar su riqueza y poder, demostrando públicamente su responsabilidad moral de manera congruente con los estándares culturales de una época que cada vez veneraba más a la Ciencia” [11]. Esta es una razón muy divulgada por biógrafos e historiadores autorizados por la Fundación Rockefeller, pero que tiene poco apoyo en los documentos que encontré en los archivos.

En su relato de las reformas de la educación médica, Starr hace hincapié en el desarrollo histórico y la creciente autoridad de la profesión médica y minimiza el papel de explícito liderazgo de las fundaciones filantrópicas como la Rockefeller o Carnegie. Sólo implícitamente reconoce el peso que tanto otros como yo [12] hemos dado a la fundación filantrópica Rockefeller en la reforma educativa, aunque no examina de manera crítica las evidencias que aportamos ni apoya su perspectiva alternativa. En mi opinión, Starr incluso minimiza la importancia de determinados responsables dentro de la Asociación Médica Americana (AMA), en cambio sí considera cambios institucionales desprovistos de una dinámica política que realmente provocara estos cambios. Aunque reconoce la importancia del poder político, Starr describe un proceso político difuso basado en la creciente credibilidad de la profesión médica. Por ejemplo, en su relato el Consejo de Educación de la AMA aparece como una consecuencia natural de los esfuerzos para mejorar la educación médica. Estos esfuerzos habrían comenzado con la reformas en Harvard por el Rector de la Universidad Charles W. Eliot en 1870, continúa con la fundación de la precursora de la Asociación de Colegios Médicos Americanos en 1890 y la apertura de la Escuela de Medicina Johns Hopkins en 1893 y se extiende a las reformas del nuevo siglo. En la narrativa de Starr, sólo ciertas personas destacarían en este proceso, en particular Eliot, que forzó las reformas en la Facultad de Medicina de Harvard frente a las renuencias de algunos y profesionales que se vieron sobrepasados por dichas reformas.

Starr ignora el papel de Arthur Dean Bevan (que ocupaba una silla en el Consejo de Educación Médica de la AMA), las relaciones entre Bevan y Henry S. Pritchett (Presidente de la Fundación Carnegie) y Abraham Flexner (autor del famoso estudio sobre las Escuelas de Medicina de Carnegie) y el importante papel de Frederick Gates en la reforma de la educación médica por parte de la Fundación Rockefeller. Bevan fue uno de los principales impulsores de la AMA para reformar la educación médica con el fin de mejorar la formación de los médicos y reducir su número, al mismo tiempo que aumentaban su estatus social y sus ingresos. Buscó conscientemente la legitimidad que la Fundación Carnegie podría proporcionar en los esfuerzos para mejorar la profesión (una transferencia de autoridad cultural, si así se quiere decir), esperando que tal legitimidad sirviera de ejemplo a otros filántropos que proporcionaran los fondos necesarios para la reforma educativa en la formación de los futuros médicos. Pritchett cumplió la petición de Bevan para que la fundación llevase a cabo una crítica “sin trabas” de las escuelas médicas estadounidenses y canadienses, manteniendo incluso en secreto la estrecha relación de la fundación con la AMA.

Gates contrató a Flexner para que dirigiera el programa de educación médica de la Fundación Rockefeller, que proporcionó cuantiosas sumas para la reforma de la educación médica. Gates apoyó los esfuerzos de reforma de la profesión, pero con algunos cambios: insistió en que las instituciones receptoras adoptaran la estricta política de tiempo completo en las facultades de medicina, haciendo de esta política la piedra angular de las labores filantrópicas de la Fundación Rockefeller, con una prodigiosa financiación para llevar a cabo las reformas. Gates se mostró inflexible con respecto a esta política, ya que la consideraba la forma de avanzar de la profesión médica, forzándola a satisfacer las necesidades de toda la sociedad en lugar de los propios intereses de la profesión. Gates creía que el mercantilismo en la profesión médica “limitaba los beneficios de la ciencia en favor de los ricos, cuando es un legítimo derecho de todas las personas por igual, y la salud pública requiere que así sea”. Pero como se muestra en el capítulo 3, las principales preocupaciones de Gates eran las de mejorar la productividad de los trabajadores de los Estados Unidos y otros lugares, e inculcar la aceptación del Capitalismo Industrial, y en particular el orden social predominante en el primer cuarto de este siglo. Gates era un destacado miembro de la clase corporativa y creía inequívocamente que estaba promoviendo los intereses que compartía con otros miembros de su clase.

Otras fundaciones han perseguido hasta el presente el objetivo de Gates de racionalizar la Medicina estadounidense para así satisfacer mejor las necesidades de la sociedad en lugar de estar dominada por grupos de interés dentro de la profesión. Pero a diferencia de muchos gestores de las fundaciones en los últimos años, Gates estaba dispuesto a emprender una batalla, utilizando como artillería las enormes cantidades de dinero aportadas por la fundación filantrópica de Rockefeller y de este modo subvertir las escuelas de medicina de los departamentos clínicos que estaban dominadas por médicos. Como argumento en el Capítulo 4, Gates finalmente perdió esta batalla, y la fundación se ha mostrado desde entonces más cauta en sus esfuerzos por racionalizar la Medicina [13].

Debido a estas omisiones y el correspondiente énfasis en la autoridad culturad de la profesión, el libro de Starr transmite la impresión de una progresión cultural en lugar de ofrecer las aportaciones, en un sentido y en otro, de grupos y líderes individuales, a menudo en medio de arduas luchas de intereses económicos y de estatus, como de diferentes ideas. Ciertamente, la aceptación y receptividad política y social por parte del público de una medicina basada en la Ciencia, o al menos asociada con la Ciencia, fue base para una importante reforma y mejora de la Medicina. Pero todo esto sólo fue una base necesaria de apoyo. Pero la verdadera fuerza, en mi opinión, de cambio estuvo en el poder político y económico proporcionado por los líderes de la profesión médica, que llevaron a cabo una campaña consciente. Y una de las fuentes más importantes de este poder fue una alianza, a veces fuerte y otras débil, con alguna de las agencias más ricas e influyentes del Capitalismo corporativo, las fundaciones creadas por los principales magnates de la Industria y dirigidas ocasionalmente por unos administradores visionarios.

Las fundaciones juegan hoy en día un papel mucho menos significativo en la configuración del sistema de atención sanitaria en los Estados Unidos que el que tuvieron desde principios del siglo XX hasta la década de 1930. En parte, este papel menos importante se debe a la mayor envergadura del sector de la salud en la Economía, el papel financiero del sector de los seguros privados y los programas gubernamentales, y a los recursos relativamente pequeños de las fundaciones. En 1983, el gasto de las fundaciones representó sólo el 0,2% del gasto nacional en salud. Las fundaciones aportaron 712 millones de dólares en ayudas para el sector de la salud, lo que supone una reducción sustancial respecto de los niveles de 1975 [14].

El enfoque de las grandes fundaciones, como la Fundación Robert Wood Johnson, es particularmente cauteloso. Eli Ginzberg ha identificado una serie de importantes desafíos en la política y la organización sanitaria que las fundaciones han evitado considerar, prefiriendo dar forma al sistema de manera marginal, absteniéndose de desafiar al Gobierno a a los grupos de interés establecidos dentro del Sistema de Salud. Por ejemplo, si bien las fundaciones han apoyado proyectos para mejorar los servicios de atención ambulatoria a pacientes de clase media y pobres, no se ha evaluado de manera crítica el predominio y centralidad de los hospitales en el Sistema de atención sanitaria ( a pesar de que los hospitales suponen el 40% del gasto total en atención sanitaria). Y aunque algunas fundaciones están explorando unos enfoques a pequeña escala para proporcionar atención sanitaria a cerca de 40 millones de estadounidenses que carecen de protección de seguro de salud, ninguno de esos enfoques se ha detenido en considerar las posibles ganancias que podrían obtenerse renovando nuestro pluralista sistema de Programa se seguros [15].

Las ayudas y estudios alternativos de estas fundaciones podrían suponer un importante desafío a la profesión médica, la Industria hospitalaria, la Industria de los seguros y a algunos políticos del Gobierno, lo que generaría controversias, conflictos políticos e interés por parte del público, todo ello en contra de los principios operativos de las fundaciones filantrópicas. A pesar de que las fundaciones parecen compartir con Frederick Gates un interés en racionalizar la atención sanitaria y apoyar el desarrollo de la investigación biomédica, ahora parece que se muestran tímidos en comparación con el enfoque a menudo polémico de Gates. Sin embargo, estos patrones actuales no pueden ser comprendidos completamente sin estudiar sus raíces entrando en la historia de las fundaciones y sus líderes, que ayudaron a moldear nuestra actual sistema sanitaria y las instituciones.

Referencias:

1. Ronald L. Numbers. “The History of American Medicine: A Field in Ferment.” Review in American History- 10 (1982). 245-63.

2. For a lucid discussion of this conflict, appropriately set in the history of the field, see Susan Reverby and David Rosner, “Beyond ‘the Great Doctors.'” in Reverby and Rosner, cds.. Health Care in America: Essays in Social History (Philadelphia: Temple University Press. 1979), pp. 3-16. Numbers, “History of American Medicine.” includes a brief discussion of the subject from a different point of view.

3. See. for example. Lloyd G. Stevenson. “A Second Opinion, ” Bulletin of the History of Medicine. 54 (1980). 134-40. written by the editor because he disagreed with a favorable review.

4. Numbers. “History of American Medicine.”

5. Paul Starr. The Social Transformation of American Medicine (New York: Basic Books. 1982). pp. 227-29.

6 . Starr. Social Transformation, pp. 13-24. ‘.

7. Starr. Social Transformation, p. 227.

8. I. Ibid. ‘.

9. See pp. 130-32 and 167-71 of this book.

10. See p. 122 of this book.

11. Starr. Social Transformation, p. 122. Also see his comments about an article by Howard S. Berliner. “A Larger Perspective on the Ftautcr Report.” International Journal of Health Services, 5 (1975). 573-92.

12. Howard S. Berliner. A System of Scientific Medicine: Philanthropic Foundations in the Flexner Era (New York: Tavistock. I985).

13. On Bevan and the Carnegie Foundation, see pp. 138-52 of this book: on Gates, the Rockefeller philanthropies, and the full-time plan, sec pp. 155-76. For Starr’s view, see pp. 112-23 of his book.

14. Betty L Dooley. “Patterns in Foundation Health Giving.” Health Affairs. 6 (1987). 144-56.

15. Eli Ginzberg. “Foundations and thc Nation’s Health Agenda.” Health Affairs. 6(1987). 128-40. For additional evidence of Ginsberg’s argument, sec also Jeffrey C. Merrill and Stephen A. Somers. “The Changing Health Care System: A Challenge for Foundations.” Inquiry, 23 (1986), 316-21. and Jane Stein. “Health Care Foundations Take Long-Range View, says Aiken.”

Business and Health, 2 (October 1985). 46-49.